Wpływ zmiennego pola magnetycznego na zmęczenie i wybrane aspekty jakości życia chorych ze stwardnieniem rozsianym

Treść artykułu:

WSTĘP

Stwardnienie rozsiane jest powoli postępującą zapalno-demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego o nieznanej etiologii. Zna­mienną cechą choroby jest obecność rozsianych ognisk demielinizacji, umiejscowionych przede wszystkim w istocie białej mózgu, najczęściej przykomorowo [1]. Choroba rozpoczyna się za­zwyczaj pomiędzy 20-40 rokiem życia. Złożony patomechanizm choroby i rozsiany charakter zmian powodują, że zarówno obraz kliniczny, jak i przebieg SR jest niezwykle zróżnicowany. Wśród objawów neurologicznych dominują zaburzenia mchowe, zaburzenia czucia, objawy móżdżkowe i zaburzenia widzenia [2]. Coraz częściej zwraca się uwagę na towarzyszące zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia emocjonalne, które mogą stanowić jeden z istotnych elementów obrazu klinicznego SR. Około 75 – 90% chorych na SR podaje zmęczenie jako jeden z głównych objawów chorobowych, natomiast 20 – 40% jako objaw dominujący [2]. Zmęczenie nie zawsze jest związane z objawami choroby, stopniem niesprawności ruchowej i zmianami w NMR, ale wydaje się, że częściej występuje u pacjentów w okresie rzutu [3]. Może mieć charakter uogólniony (dotyczy wtedy całego organizmu) lub lokalny (np. zaburzenia widzenia lub uczucie zmęczenia kończyn dolnych). Występuje najczęściej po wysiłku i ustępuje po wypoczynku. Unikalną cechą zmęczenia w SR jest jego nasilanie się pod wpływem ciepła (objaw Uhthoffa). Tak zwane zmęczenie wtórne u chorych z SR wiąże się z wpływem przyjmowanych leków, bólem mięśni, zaburzeniami snu oraz ograniczeniem ogólnej aktywności mchowej, spowodowanym np. niedo­władami kończyn czy ataksją [2, 3]. Leczenie zmęczenia jest bardzo trudne i złożone, a żadna dotychczas stosowana metoda nie ma potwierdzo­nej skuteczności. Ważna jest aktywność fizyczna, rehabilitacja, psychoterapia oraz unikanie czynni­ków mogących nasilać zmęczenie, takich jak go­rączka, lęk, depresja, ból, zaburzenia snu czy nie­których leków, np. opiatów, benzodiazepin. Le­czenie farmakologiczne (amantadyna. modafinil i pemolina) przynosi niewielką poprawę [4-10].

W ostatnich latach ukazało się kilka doniesień o korzystnych efektach magnetostymulacji jako alternatywnej metody leczenia zmęczenia w prze­biegu SR [11-13].

Celem pracy była ocena wpływu impulsowego pola magnetycznego generowanego przez magnetostymulator VIOFOR JPS na poziom zmęcze­nia i wybrane aspekty jakości życia chorych z SR.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 48 osób (26 kobiet i 22 mężczyzn) z wieloletnim wywiadem i klinicznie pewnym SR, leczonych w Oddziale Neurologii Szpitala Specjalistycznego w Końskich w roku 2009. Czas trwania choroby wynosił od 2 do 19 lat (średnio S,5±5.6), a średni wiek chorych 41,8 ± 9.2 lat. Pacjenci byli w różnym stopniu zaawansowania choroby. Ich stan kliniczny został oceniony na 2 do 8 punktów (średnio 4,1) w skali Expanded Disability Status Seale (EDSS) Kurtzkego [14].

Wszyscy pacjenci mieli rzutowo- remisyjny przebieg choroby i stwierdzono u ińch znamienne zmęczenie, które rozpoznawano na podstawie wyników kwestionariusza Fatigue Severity Scale (FSS)[15]. Kryteriami wyłączenia były: zaostrzenie choroby w postaci rzutu, scho­rzenia psychiatryczne i neurologiczne inne niż SR, wcześniejsze stosowanie zmiennego pola magne­tycznego, aktualne leczenie zmęczenia amantadyną lub modafmilem. Kwestionariusz Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) [15] posłużył do szczegółowej analizy poziomu i rodzaju zmęcze­nia w przebiegu badania. Chorych podzielono na dwie grupy: kontrolną i badaną. W każdej z grup było po 24 osoby. Wśród chorych poddanych magnetostymulacji było 14 kobiet (58,3%) oraz 10 mężczyzn (41,7%). Dobór chorych do grup był losowy. Badanie było randomizowane, kontrolo­wane placebo, podwójnie zaślepione. Protokół badania został zaaprobowany przez regionalną Komisję Bioetyki. Wszyscy pacjenci podpisywali zgodę na udział w badaniu.

Charakterystykę chorych z grupy leczonej po­lem magnetycznym (grupa badana) i grupy kon­trolnej (placebo) przedstawiono w tabeli 1.

W badaniu wykorzystano aparat polskiej produkcji VIOFOR JPS (Med&Life). składający się z generatora pól magnetycznych o niskich warto
ściach indukcji i aplikatora w postaci maty. Aparat zbudowany na zasadzie rezonansu układów biolo­gicznych z pulsującymi polami magnetycznymi, wytwarza niejednorodne pole magnetyczne o czę­stotliwościach impulsów mieszczących się w przedziale 180-195 Hz [16]. Takie ukształtowanie impulsów ułatwia wystąpienie w organizmie efek­tów biofizycznych: jonowego rezonansu cyklotro­nowego, efektu magnetomechanicznego i elektro­dynamicznego [16]. Maksymalna wartość indukcji na powierzchni maty wynosi 45 µT. W grupie badanej stosowano matę o polu magnetycznym generowanym przez VIOFOR JPS wg schematu M2P3 i 6 stopniu intensywności amplitudy impulsu przez 6 tygodni 2 razy dziennie. Program, zain­stalowany fabrycznie, sterował dynamicznie am­plitudą, przedziałami czasowymi zmiany polaryzacji oraz czasem ekspozycji. W grupie kontrolnej stosowano również VIOFOR, ale ustawiony na opcję placebo, gdzie przy identycznym cyklu apa­ratu pole magnetyczne nie było aplikowane. Nie stosowano innych programów rehabilitacji i fizy­koterapii.

Chorych oceniano w dniu rozpoczęcia badania oraz po 3 i 6 tygodniach w skali EDSS, FSS, polskiej wersji MFIS [17] oraz na podstawie In­wentarza Depresji Becka (BDI-II) i kwestionariusza FAMS (Functional Assessment of Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument). Zastosowanie Inwentarza Depresji Becka (BDI-II) pozwoliło na ocenę depresji, która często towarzyszy zmę­czeniu w przebiegu stwardnienia rozsianego.

Kwestionariusz FAMS służy do samooceny jakości życia pacjentów w zakresie 6 obszarów: zdolności poruszania się, objawów, stanu emocjo­nalnego, zadowolenia z życia, myślenia i zmęczenia oraz życia rodzinnego i towarzyskiego [18,19]. Pacjent może uzyskać od 0 do 176 punktów. Wy­odrębniono 3 poziomy jakości życia: 0-57 pkt – zła, 58-117 pkt – zadowalająca, 118-176 pkt – dobra [19].

Różnice w ocenie zmęczenia i jakości życia w grupie kontrolnej i badanej weryfikowano staty­stycznie parametrycznym testem t-Studenta. Róż­nice między grupami potwierdzono za pomocą testu X²– Za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Obliczeń dokonano przy pomocy pakietu staty­stycznego CSS-STATISTICA-PL.

WYNIKI

Pacjenci w grupach nie różnili się statystycz­nie pod względem płci, wieku i czasu trwania choroby. Na początku badania nie było również znamiennych różnic w ocenie EDSS (test Studenta: t — 1,11), w poziomie zmęczenia (ocena FSS, t= -1,15 i MSIS, t = -1,12), nasileniu depresji (BDI-П, t = -1,21) ani samoocenie jakości życia (FAMS, t = -1,25).

Po zakończeniu badania ocena niewydolności mchowej w skali EDSS nie wykazała istotnej poprawy żadnej z grup (grupa leczona polem ma­gnetycznym 4,1 stopnia w skali EDSS na początku badania, a po 6 tygodniach 3,8, grupa kontrolna odpowiednio 3,9 i 3,8).

Zgodnie z założeniem badania głównym punktem końcowym była ocena wpływu rnagneto- stymulacji na poziom zmęczenia i jakość życia. Po 6 tygodniach zauważono istotną statystycznie poprawę w grupie poddanej leczeniu zmiennym polem magnetycznym w porównaniu do grupy placebo. Różnica była znamienna zarówno w ocenie FSS (4,1 versus 5,1) jak i MFIS 28,22 v. 39.61). Różnice były już widoczne po 3 tygodniach, ale nie były istotne (tabela 2).

Zastosowanie kwestionariusza Modified Fati­gue Impact Scale (MFIS) pozwoliło nie tylko na ocenę ogólną zmęczenia, ale na szerszą analizę wszystkich jego aspektów (wymiar fizyczny, po­znawczy i psychospołeczny). Najwyraźniejsze różnice na korzyść leczenia polem magnetycznym dotyczyły zmęczenia w wymiarze fizycznym (p = 0.0018) i poznawczym (p = 0.035). Nie były na­tomiast istotne statystycznie w przypadku zmę­czenia w wymiarze psychospołecznym (tabela 3).

Samoocena objawów depresyjnych za pomocą Inwentarza Depresji Becka (BDI) nie wykazała znamiennych różnic między grupami, zauważalna była natomiast tendencja do poprawy nastroju po 6 tygodniach leczenia, zwłaszcza w grupie leczonej polem magnetycznym.

Analiza statystyczna wykazała istotnie lepszą jakość życia w grupie osób poddanych magnetostymulacji w porównaniu z grupą placebo (pcO.005). Osoby leczone polem magnetycznym po 6 tygodniach deklarowały lepszą jakość życia (124,3 ± 15,6 versus 96,8 ± 15,2) w ocenie za pomocą kwestionariusza FAMS. Po 3 tygodniach różnice nie były jeszcze tak istotne. Szczegółowej analizie poddano poszczególne zmienne oceniane w kwestionariuszu FAMS, składające się na fizyczne, psychologiczne i społeczne składniki jakości życia w grupie leczonej magnetostymulacją (rycina 1). Spośród analizowanych obszarów jakości życia po 6 tygodniach magnetostymulacji statystycznie znamienne różnice zaobserwowano w „stanie emocjonalnym”, „zadowoleniu z życia’’ oraz „myśleniu i zmęczeniu”. Nie dostrzeżono istotnych różnic w ocenie „zdolności do poruszania się”, „objawach” oraz „życiu towarzyskim i rodzinnym”.

W żadnym przypadku nie zaobserwowano działań ubocznych.

OMÓWIENIE

W ostatnich latach ukazało się wiele doniesień dokumentujących pozytywny wpływ zmiennych pól magnetycznych w leczeniu chorych na stwardnienie rozsiane [20-25]. W badaniu Sieronia i wsp. [21] obserwowano dobre efekty leczenia spastyczności, osłabionej siły mięśniowej, zaburzeń funkcji zwieraczy oraz dolegliwości bólowych. Richards [11] zauważył korzystny wpływ pulsującego pola magnetycznego wyrażający się w subiektywnej poprawie jakości życia pacjentów’ z SR. Nielsen [22] porównywał wpływ powtarzanych aplikacji poła magnetycznego i placebo na chorych z SR, u których występowało znacznie wzmożone napięcie mięśniowe. Wykazał istotną poprawę grupy badanej (znamienne zmniejszenie napięcia mięśniowego i normalizacja odruchów głębokich) w porównaniu z grupą placebo [22]. Sandyk w licznych badaniach stwierdził pozytywny wpływ pól magnetycznych na zmniejszenie niepełnosprawności, poprawy funkcji poznawczych, normalizację wzrokowych po­tencjałów wywołanych, zmniejszenie zaburzeń zwieraczy i spastyczności [23-25].

Interesujące wydają się doniesienia na temat korzystnego wpływu słabych pól magnetycznych w leczeniu zmęczenia towarzyszącego SR. Jest to powikłanie bardzo trudne do leczenia konwencjo­nalnego.

W naszym badaniu skoncentrowano się na ocenie wpływu zmiennych pól magnetycznych na poziom zmęczenia i jakość życia. Wykazano zna­mienne zmniejszenie zmęczenia po 6 tygodniach w grupie leczonej polem magnetycznym w stosunku do grupy placebo zarówno w ocenie FSS, jak i MFIS. Najwyraźniejsze różnice dotyczyły zmęczenia w wymiarze fizycznym i poznawczym, a efekt był zależny od długości terapii. Podobne wyniki przedstawiają Piątkowski i wsp. w bardzo dobrze zaprojektowanym i przeprowadzonym badaniu z użyciem aparatu BEMER [13]. Badaniem objęto 37 osób z rzutowo-remisyjną postacią SR i nasilonym zmęczeniem ocenianym w FSS i MFIS, a czas obserwacji wynosił 12 tygodni. Uzyskano znamienną poprawę w grupie stosującej magnetostymulację, w porównaniu do placebo. Autorzy podkreślają rolę długotrwałego stosowania pól magnetycznych sugerując, że krótkotrwałe leczenie nie przynosi zamierzonych efektów [13].

Lappin i wsp. aplikowali słabe pole magne­tyczne chorym z SR przez 24 godziny w ciągu 4 tygodni [12]. Stosowano mały, przenośny aparat przytwierdzany do skóry w⁷ okolicy splotu ramiennego, wykazując zmniejszenie zmęczenia i poprawę ogólnej jakości życia ocenianej zmody­fikowaną skalą MS Quality of Life Inventory⁷. Nie dostrzeżono wpływu na niesprawność mchową, kontrolę zwieraczy i spastyczność [12].

W badaniach Richardsa, gdzie stosowano pole magnetyczne 24 godziny przez 2 miesiące udoku­mentowano korzystny efekt w redukcji zmęczenia, poprawie kontroli zwieraczy, funkcji poznawczych, mobilności, spastyczności i widzenia [11].

Dla kontrastu warto przytoczyć wyniki badań Mosterta i Kesserlinga [26]. Stosowali oni urzą­dzenie SANTERRA porównywalne z VIOFOREM. Badanie obejmowało 25 pacjentów’ z SR, których podzielono na dwie grupy. W pierwszej grupie stosowano tylko pole magnetyczne (16 minut 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie). Druga grupa, oprócz leczenia polem magnetycznym, objęta była specjalistycznym programem rehabilitacji neurologicznej. Autorzy nie obserwowali korzystnego efektu u osób poddanych tylko magnetostymulacji, natomiast efekt ten był widoczny w’ grupie stosującej magnetostymulację w połą­czeniu z kompleksowy rehabilitacją. Badanie pod­sumowano wnioskiem, że jedynie multimodalny program rehabilitacji może przynieść poprawę redukcji zmęczenia. Wadą badania był krótki okres obserwacji, zbyt mała liczebność grup oraz fakt, że chorych oceniano jedynie w skali FSS i VAS, a wyjściowy poziom zmęczenia był wysoki (5,5 w 7-punktowej skali FSS).

Metaanaliza dokonana przez Niella, podsu­mowująca zastosowanie pól magnetycznych w le­czeniu zmęczenia podkreśla korzystne efekty, ale rekomenduje ich długoterminowe stosowanie [27]. Wydaje się, że 6-tygodniowy okres stosowania jest minimalny dla osiągnięcia pożądanych efektów’.

W naszym badaniu osoby leczone polem ma­gnetycznym po 6 tygodniach deklarowały również lepszą ogólną jakość życia w ocenie za pomocą kwestionariusza FAMS. Po 3 tygodniach różnice nie były jeszcze tak istotne. Analiza poszczególnych obszarów jakości ocenianych w kwestionariuszu FAMS wykazała znamienne różnice w „stanie emocjonalnym”, „zadowoleniu z życia” oraz „myśleniu i zmęczeniu”. Nie dostrzeżono istotnych różnic w ocenie „zdolności do poruszania się”, „objawach” oraz „życiu towarzyskim i rodzinnym”. Związane jest to prawdopodobnie z wpływem na tzw. psychologiczne składniki jakości życia (zmniejszenie depresji i lęku, lepsza kontrola emocji, myśli i zachowania oraz złagodzenie stresu emocjonalnego). Pole magnetyczne emitowane przez VIOFOR JPS zmniejsza również napięcie mięśni, poprawia siłę mięśniową, łagodzi bóle i zaburzenia czucia, przez co pośrednio wpływa na lepsze wykonywanie czynności dnia codziennego.

Nie stwierdzono natomiast korzystnego od­działywania pól magnetycznych na społeczne składniki jakości życia oraz stan niewydolności ruchowej. Ocena w skali EDSS nie wykazała istot­nej poprawy⁷ sprawności mchowej żadnej z grup.

Uzyskane przez nas wyniki odzwierciedlają okresową jakość życia i dlatego konieczne są ba­dania długofalowe na znacznie większej populacji. Są one jednak na tyle zachęcające, że magneto­stymulację może polecić jako metodę uzupełniającą leczenie objawowe chorych na stwardnienie rozsiane.

WNIOSKI

Magnetostymulacja w sposób znamienny zmniejsza poziom zmęczenia w stwardnieniu roz­sianymi oraz pozytywnie wpływa na niektóre aspekty jakości życia chorych (stan emocjonalny, zadowolenie z życia, myślenie i zmęczenie).

W żadnym przypadku nie zaobserwowano działali niepożądanych.

Magnetostymulacja może stanowić alterna­tywną metodę leczenia objawowego chorych na stwardnienie rozsiane.

Piśmiennictwo:

1. Selmaj K.: Stwardnienie rozsiane, Termedia Wydawnic­two Medyczne, Poznań 2006.
2. Brola W, Ziomek M, Czernicki J.: Zespół zmęczenia w przewlekłych chorobach neurologicznych. Neur Neurochir Pol 2007; 41:340-349.
3. Dworzańska E, Mitosek-Szewczyk K, Stelmasiak Z.: Zespól zmęczenia M’ stwardnieniu rozsianym,Neurol Neurochir Pol. 2009;43:71-6.
4. Geisler MW, Śliwiński M, Coyle PK i wsp.: The effects of amantadine and pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis, ArcliNeurol 1996;53:185 – 188.
5. Stein DP, Dambrosia JM, Dalakas MC.: A double-blind, placebo-controlled trial of amantadine for the treatment of fatigue in patients with the postpolio syndrome, Ann N Y Acad Sci 1995;753: 296-302.
6. Kraft GH, Bowen J, Stankoff B. i wsp. Modafinil for fatigue in MS: A randomized placebo-controlled double-blind study, Neurology 2005; 65:1995-1997.
7. Willoughby E.: Modafinil for fatigue in multiple sclerosis J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72: 150-150.
8. Zifko UA, Rupp M, Schwarz S. i wsp.: Modafinil in treatment of fatigue in multiple sclerosis: results of an open-label study, J Neurol 2002; 249: 983-87.
9. Stankoff B, Waubant E, Confavreux C. i wsp.: Modafinil for fatigue in MS: a randomized placebo-controlled dou­ble-blind study, Neurology 2005;64:1139-1143.
10. Branas P, Jordan R, Fry-Smith A. i wsp.: Treatments for fatigue in multiple sclerosis: a rapid and systematic re­view. Health Technol Assess 2000; 4:1-61.
11. Richards TL,: Double-blind study of pulsing magnetic field effects on multiple sclerosis. J Altem Complement Med 1997;3:21-29
12. Lappin MS, Lawrie FW, Richards TL, Kramer ED.: Effects of a pulsed electromagnetic therapy on multiple sclerosis fatigue and quality of life: a double-blind, placebo controlled trial, Altern Ther Health Med. 2003; 9: 38-48.
13. Piątkowski J, Kem S, Ziemssen T.: Effect of BEMER magnetic field therapy on the level of fatigue In patients with multiple sclerosis: A randomized, double-blind controlled ttial. J Altem Complement Med 2009; 15: 507­511.
14. Kurtzke J.: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444-1452.
15. Opara J, Jaracz К, Brola : Aktualne możliwości oceny jakości życia w stwardnieniu rozsianym, Neur Neurochir Pol 2006;40:336-341.
16. Sieroń A, Cieślar G, Kawczyk-Krupka A i wsp.: Zasto­sowanie pól magnetycznych w Wyd. П uzu­pełnione i rozszerzone, a-medica press, Bielsko-Biała 2002.
17. Jamroz-Wiśniewska A, Papuć E, Bartosik-Psujek H, Belniak E, Mitosek-Szewczyk K. Stelmasiak Z.: Analiza walidacyjna wybranych aspektów psychometrycznych polskiej wersji Skali Wpływu Zmęczenia Stwardnienia Rozsianego na jakość życia chorych (MSIS-29). Neurol Neurochir Pol. 2007;41:215-22.
18. Celia DF, Dineen K, Amason B, Reder A, Webster KA, Karabatsos G i wsp.: Validation of the functional assess­ment of multiple sclerosis quality of life instrument. Neu­rology 1996; 47: 129-39.
19. Kossakowska M.: Standaryzacja polskiej wersji Kwestio­nariusza do Oceny Jakości Życia w Stwardnieniu Rozsianym (FAMS). Psychologia Jakości Życia 2004; 3: 65-80.
20. Brola W., Węgrzyn W., Czernicki J.: Wpływ zmiennego pola magnetycznego na niewydolność mchową i jakość życia chorych ze stwardnieniem rozsianym. Wiad Lek 2002, 55, nr 3-4: 136.
21. Sieroń A, Cieślar G, Matuszczyk J, Żmudziński J.: Próba wykorzystania zmiennego pola magnetycznego w obja­wowym leczeniu stwardnienia rozsianego, Pol Tyg Lek 1996; 51: 113-115.
22. Nielsen JF. Sinkjear T, Jakobsen J.: Treatment of spastic­ity with repetitive magnetic stimulation: a double-blind placebo-controlled study’, Mult Seler 1996; 2: 227-32.
23. Sandyk R.: Successful treatment of multiple sclerosis with magnetic fields. Int J Neurosci 1992:66:237-250.
24. Sandyk R, Iacano RP.: Resolution of longstanding symp­toms of multiple sclerosis by application of picoTesla range magnetic fields. Int J Neurosci 1993; 70: 255-269.
25. Sandyk R.: Progresshe cognitive improvement in multiple sclerosis from treatment with electromagnetic fields. Int J Neurosci 1997; 89: 39-51.
26. Mostert S, Kesselxing J.: Effect of pulsed magnetic field therapy on the level of fatigue in patients with multiple sclerosis. A randomted contwlled dial, Multiple Sclerosis 2005;11:302-305.
27. Neill J, Belan L Ried K.: Effectiveness of non- pharmacological interventions for fatigue in adults with multiple sclerosis, rheumatoid arthritis, or systemic lupus erythematosus: A systemic review, J Adv Nuts 2006;56:617-635.